STF pautará julgamento histórico sobre Pejotização: o que está em jogo para trabalhadores e empresas

Os planos de saúde no Brasil possuem supervisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é a autarquia federal responsável por fiscalizar, editar as normas, e até mesmo administrar as operadoras de plano de saúde quando estas companhias estão colocando em risco o atendimento ofertado aos consumidores. 

Não é incomum neste segmento, que as operadoras de planos de saúde tomem medidas para contenção do caixa da instituição, e realizem, por conta disso, a negativa de alguns atendimentos, cancelem contratos em pleno funcionamento, ou ainda, modifiquem a rede de referência ofertada ao consumidor quando da contratação do serviço. 

Algumas destas medidas são totalmente ilegais e por isso, passíveis da repressão judicial, e outras, por vezes, são legais desde que observem alguns requisitos instituídos na lei para a sua operação.

A exemplo de uma operação legal desde que observados os requisitos, é a modificação da rede hospitalar de referência do plano de saúde.

A Lei 9656 assegura as operadoras a possibilidade da modificação da rede hospitalar, desde que observados os requisitos do seu artigo 17, que consta com a seguinte redação:

Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.
§ 1º.  É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. […]

Para regular o assunto, a ANS editou a Resolução Normativa nº 585/2023, que em seu artigo 5º estabelece:

Art. 5º Nos casos de substituição de entidade hospitalar e de redimensionamento de rede por redução, a operadora de planos de assistência à saúde deverá observar as seguintes diretrizes:
I – garantir aos beneficiários a manutenção do acesso aos serviços ou procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, respeitando-se os casos de Diretrizes de Utilização – DUT, carências e Cobertura Parcial Temporária – CPT, quando houver, para atendimento integral das coberturas previstas na Lei nº 9.656, de 1998, nos prazos definidos na Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022, ou norma que vier a sucedê-la;
II – garantir aos seus beneficiários uma comunicação efetiva quanto à alteração das entidades hospitalares, nos termos do disposto na presente Resolução Normativa.