Plano de saúde deve notificar o consumidor sobre o descredenciamento de hospital da rede de atendimento

Os planos de saúde no Brasil possuem supervisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é a autarquia federal responsável por fiscalizar, editar as normas, e até mesmo administrar as operadoras de plano de saúde quando estas companhias estão colocando em risco o atendimento ofertado aos consumidores. Não é incomum neste segmento, que as operadoras de planos de saúde tomem medidas para contenção do caixa da instituição, e realizem, por conta disso, a negativa de alguns atendimentos, cancelem contratos em pleno funcionamento, ou ainda, modifiquem a rede de referência ofertada ao consumidor quando da contratação do serviço. 

Algumas destas medidas são totalmente ilegais e por isso, passíveis da repressão judicial, e outras, por vezes, são legais desde que observem alguns requisitos instituídos na lei para a sua operação. A exemplo de uma operação legal desde que observados os requisitos, é a modificação da rede hospitalar de referência do plano de saúde.

Sobre esse assunto, a Lei 9656/98 assegura às operadoras a possibilidade da modificação da rede hospitalar, desde que observados os requisitos do seu artigo 17, que consta com a seguinte redação:

Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

§ 1º.  É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. […]

Para regular o assunto, a ANS editou a Resolução Normativa nº 585/2023, que em seu artigo 5º estabelece:

Art. 5º Nos casos de substituição de entidade hospitalar e de redimensionamento de rede por redução, a operadora de planos de assistência à saúde deverá observar as seguintes diretrizes:
I – garantir aos beneficiários a manutenção do acesso aos serviços ou procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, respeitando-se os casos de Diretrizes de Utilização – DUT, carências e Cobertura Parcial Temporária – CPT, quando houver, para atendimento integral das coberturas previstas na Lei nº 9.656, de 1998, nos prazos definidos na Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022, ou norma que vier a sucedê-la;
II – garantir aos seus beneficiários uma comunicação efetiva quanto à alteração das entidades hospitalares, nos termos do disposto na presente Resolução Normativa.

Acontece que frequentemente os planos de saúde modificam a rede de referência sem respeitar as regras acima, principalmente, a de comunicação prévia com antecedência de 30 dias da modificação do plano.  Os consumidores acabam descobrindo conforme necessitam utilizar do hospital e se surpreendem com a negativa do hospital em razão do seu descredenciamento.

Esta conduta de modificar o hospital de referência do plano de saúde, que se estende a clínicas conveniadas, centros de exames, entre outros, sem o aviso do consumidor, enseja em violação da lei geral dos planos de saúde e por consequência, implica em ato ilícito cível, passível de danos morais consumeristas.

O Superior Tribunal de Justiça entende necessário a notificação prévia do consumidor:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA. VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PREJUÍZO AO USUÁRIO. SUSPENSÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. […] 2. Cinge-se a controvérsia a saber se a obrigação das operadoras de plano de saúde de comunicar aos seus beneficiários o descredenciamento de entidades hospitalares também envolve as clínicas médicas, ainda que a iniciativa pela rescisão do contrato tenha partido da própria clínica. 3. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998. Não obstante isso, incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608), pois as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo. 4. Os instrumentos normativos (CDC e Lei nº 9.656/1998)incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. São essenciais, assim, tanto na formação quanto na execução da avença, a boa-fé entre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, de cooperação e de lealdade (arts. 6º, III, e 46 do CDC). 5. O legislador, atento às inter-relações que existem entre as fontes do direito, incluiu, dentre os dispositivos da Lei de Planos de Saúde, norma específica acerca do dever da operadora de informar o consumidor quanto ao descredenciamento de entidades hospitalares (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998). 6. O termo entidade hospitalar inscrito no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, à luz dos princípios consumeristas, deve ser entendido como gênero, a englobar também clínicas médicas, laboratórios, médicos e demais serviços conveniados. O usuário de plano de saúde tem o direito de ser informado acerca da modificação da rede conveniada (rol de credenciados), pois somente com a transparência poderá buscar o atendimento e o tratamento que melhor lhe satisfaz, segundo as possibilidades oferecidas. Precedente. 7. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados DESDE que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998). 8. Recurso especial não provido. (Superior Tribunal de Justiça, REsp 1.561.445)

A necessidade de notificação do consumidor se dá em homenagem ao princípio do dever de informação e da liberdade de escolha do consumidor, que deve ser respeitado a todo momento na relação consumerista. Dessa forma, havendo conduta semelhante no seu plano de saúde, você pode acionar a justiça para pleitear pela reparação pelos danos morais sofridos.